Realidade Virtual na Dacrioplastia Endoscópica
Dacrioplastia endoscópica (DCP) para falha da dacriocistorrinostomia (DCR) na granulomatose com poliangiite (GPA)
Rafal Nowak, MD, PhDDepartamento de Oftalmologia, Instituto Militar de Medicina, Varsóvia, Polônia
Correspondência para: drrafal007@gmail.com
Introdução
A granulomatose com poliangiite (GPA; granulomatose de Wegener) é uma doença rara de etiologia desconhecida. Durante seu curso, ocorre inflamação necrosante dos vasos sanguíneos pequenos e médios, bem como formação de granulomas. Normalmente, afeta as vias respiratórias superiores e inferiores, os rins e, menos frequentemente, outras localizações. O tratamento padrão é baseado na imunossupressão e, se bem-sucedido, leva à remissãoI. A GPA frequentemente causa obstrução da drenagem lacrimal ao nível do ducto nasolacrimalII. Essa condição pode causar epífora excessiva, bem como dacriocistite crônica e agudaIII.
A obstrução do ducto nasolacrimal é tratada rotineiramente com o procedimento cirúrgico de dacriocistorrinostomia (DCR), que consiste na criação de um caminho funcional para as lágrimas drenarem para a cavidade nasal por meio de uma osteotomia e abertura direta do saco lacrimal na cavidade nasal. Pode ser realizada por abordagem externa ou endonasal. A DCR que falhou múltiplas vezes é rara e representa um desafio cirúrgicoIV. A dacriocistorrinostomia malsucedida pode resultar de alterações inflamatórias crônicas na cavidade nasal, que são frequentemente encontradas na GPAV.
Outro procedimento utilizado no tratamento da obstrução da drenagem lacrimal é a dacrioplastia endoscópica (DCP). Nessa cirurgia, um cateter-balão é introduzido no ducto nasolacrimal e inflado a alta pressão para dilatar a estenose. Alguns autores relataram sucesso da DCP com cateteres-balão de maior tamanho também no manejo de cirurgias de DCR malsucedidasVI.
Este estudo apresenta um caso de um paciente diagnosticado com granulomatose com poliangiite, que passou por cirurgias de DCR malsucedidas no passado e, por fim, foi operado com o procedimento de dacrioplastia endoscópicaVII.
Histórico Médico
Uma mulher adulta de 73 anos, que sofria de granulomatose com poliangiite há 10 anos e recebia tratamento imunossupressor com rituximabe (MabThera, Roche, Alemanha), apresentou um dacriocele no lado esquerdo com episódios recorrentes de dacriocistite aguda (Fig. 1). Ela havia se submetido anteriormente a uma cirurgia FESS em ambos os lados, depois a um procedimento de DCR a laser no lado direito, seguido de uma DCR externa em ambos os lados – nenhum dos quais foi bem-sucedido. No entanto, o lado direito permaneceu assintomático posteriormente.
Figura 1. A ressonância magnética axial mostra um dacriocele bem definido no lado esquerdo (saco lacrimal aumentado cheio de secreção; seta vermelha).
Exame
Uma avaliação endoscópica revelou destruição extensa com cicatrização em ambas as cavidades nasais (Fig. 2). No lado esquerdo, havia um pequeno óstio. Ele estava parcialmente patente na irrigação sob pressão (Fig. 3).
Figura 2. A endoscopia do lado esquerdo mostra destruição extensa da anatomia (S - septo, NW - parede nasal, seta vermelha - aponta para a cicatriz após uma cirurgia DCR anterior).
Figura 3. A mesma imagem da Figura 2, note um fino fluxo de líquido saindo do óstio (seta vermelha).
As tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas mostraram ausência de aeração dos seios paranasais, focos de destruição óssea e uma quantidade significativa de tecido cicatricial. A anatomia da cavidade nasal estava completamente alterada (Fig. 4-5).
Figura 4. A tomografia computadorizada axial mostra aeração residual do seio maxilar direito (seta azul), destruição óssea e ausência de aeração do seio maxilar esquerdo (seta vermelha), e destruição do septo nasal (seta amarela).
Figura 5. A tomografia computadorizada coronal mostra ausência de aeração dos seios paranasais e deformação da anatomia da cavidade nasal.
Essas lesões foram visualizadas com renderização 3D volumétrica das imagens de TC e RM utilizando o software Medical Imaging XR (MedicalHolodeck, Suíça), permitindo uma melhor avaliação da anatomia craniofacial alterada patologicamente (Fig. 6-9).
Figura 6. A tomografia computadorizada 3D renderizada pelo Medical Imaging XR mostra aeração residual do seio maxilar direito (seta verde).
Figura 7. A tomografia computadorizada 3D renderizada pelo Medical Imaging XR mostra destruição óssea nas paredes do seio maxilar esquerdo..
Figura 8. A tomografia computadorizada 3D renderizada pelo Medical Imaging XR mostra um defeito no septo nasal (seta verde).
Figura 9. A ressonância magnética 3D renderizada pelo Medical Imaging XR mostra os seios maxilares completamente preenchidos com tecido mole (seta verde - seio maxilar direito, seta azul - seio maxilar esquerdo).
Procedimento Cirúrgico
Um catéter-balão coronário de 4 mm (Boston Scientific, EUA) foi utilizado para realizar uma dacrioplastia com balão no lado esquerdo do paciente (Fig. 10). Uma incisão foi feita no tecido cicatricial formado após a cirurgia DCR anterior (Fig. 11). O catéter-balão foi introduzido na cavidade nasal através do canalículo lacrimal, saco lacrimal e tecido cicatricial incisado. O catéter foi inflado a 8 atm por 90 segundos, depois desinflado e removido (Fig. 12-13). Após a remoção dos tecidos cicatriciais periféricos do neo-óstio, aplicou-se Mitomicina-C. Uma abertura interna comum significativa foi visível no período pós-operatório imediato. O óstio era grande, anatomicamente correto e funcionalmente patente no acompanhamento de 3 meses. Aos seis meses de acompanhamento, o paciente estava sem sintomas e ainda recebia tratamento imunossupressor (Fig. 14-15).
Figura 10. Catéter-balão coronário.
Figura 11. Visão endoscópica da cavidade nasal esquerda: incisão feita no tecido cicatricial formado após a cirurgia DCR anterior.
Figura 12. Dacrioplastia com balão: catéter-balão sendo introduzido sobre um fio-guia.
Figura 13. Visão endoscópica da cavidade nasal esquerda: dacrioplastia com balão (A- introdução do fio-guia, B - inflagem do catéter-balão, C - desinflagem do catéter-balão; note o óstio ampliado).
Figura 14. Visão endoscópica da cavidade nasal esquerda: óstio 1 mês após a cirurgia (note o stent de silicone dentro do óstio).
Figura 15. Visão endoscópica da cavidade nasal esquerda 6 meses após a cirurgia (seta vermelha aponta para o óstio patente).
Referências
O tratamento da obstrução do sistema de drenagem lacrimal em casos de granulomatose com poliangiite é desafiador. Ele só pode ser realizado durante a remissão da doença, quando o processo inflamatório na cavidade nasal não está presente e o paciente está sob tratamento imunossupressor. O exemplo atual demonstra que a dacrioplastia assistida por balão pode ser uma solução eficaz para casos de falha da DCR em pacientes com granulomatose de Wegener.
Referências
I. Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis with Polyangiitis. [Updated 2022 Dec 5].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
II. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, Chatziralli I. Ocular Manifestations of Granulomatosis with
Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Jun;8(2):227-234. doi:
10.1007/s40123-019-0176-8. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30875067; PMCID: PMC6513923.
III. Ali MJ. Principles and practice of lacrimal surgery. Singapore: Springer 2018
IV. Gupta N. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Singapore: Springer: 2021
V. Kwan AS, Rose GE. Lacrimal drainage surgery in Wegener's granulomatosis. Br J Ophthalmol. 2000
Mar;84(3):329-31. doi: 10.1136/bjo.84.3.329. PMID: 10684848; PMCID: PMC1723393.
VI. Vinciguerra A, Indelicato P, Giordano Resti A, Bussi M, Trimarchi M. Long-term results of a balloon-assisted
endoscopic approach in failed dacryocystorhinostomies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Apr;279(4):1929-1935.
doi: 10.1007/s00405-021-06975-3. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34251520; PMCID: PMC8273032.
VII. Nowak R, Ali MJ. Endoscopic Coronary Catheter Dacryoplasty for Failed DCR in Wegener's Granulomatosis. Ocul
Immunol Inflamm. 2023 Apr;31(3):599-600. doi: 10.1080/09273948.2022.2032200. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113738.
