内視鏡的涙管形成術における仮想現実
多血管炎性肉芽腫症（GPA）における失敗した涙嚢鼻腔吻合術（DCR）のための内視鏡的涙管形成術（DCP）
Rafal Nowak, MD, PhD眼科部門、軍事医学研究所、ワルシャワ、ポーランド
連絡先： drrafal007@gmail.com
はじめに
多血管炎性肉芽腫症（GPA；ウェゲナー肉芽腫症）は、原因不明の稀な疾患です。その過程では、小血管および中血管の壊死性炎症が発生し、肉芽腫が形成されます。通常、上気道および下気道、腎臓に影響を与え、その他の部位にはまれに発生します。標準治療は免疫抑制に基づいており、成功すれば寛解に至りますI。GPAはしばしば鼻涙管レベルでの涙液排出障害を引き起こしますII。この状態は、過剰な流涙や慢性および急性涙嚢炎を引き起こす可能性がありますIII。
鼻涙管閉塞は通常、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）という外科手術で治療されます。この手術では、骨切開を行い、涙嚢を鼻腔に直接開放することで、涙が鼻腔へ排出される機能的経路を作成します。DCRは、外部アプローチまたは内視鏡的（鼻内）アプローチで実施できます。複数回失敗したDCRは稀であり、外科的な課題となりますIV。DCRの失敗は、GPAの患者によく見られる鼻腔内の慢性炎症性変化が原因となることがありますV。
涙液排出障害の治療に使用される別の手術手技として、内視鏡的涙管形成術（DCP）があります。この手術では、バルーンカテーテルを鼻涙管に挿入し、高圧で膨張させて狭窄部分を拡張します。大きなバルーンカテーテルを使用したDCPは、一部の研究者によってDCR手術の失敗例の管理にも成功していると報告されていますVI。
本研究では、多血管炎性肉芽腫症（GPA）と診断され、過去にDCR手術が失敗した患者が、最終的に内視鏡的涙管形成術（DCP）を受けた症例を紹介しますVII。
病歴
73歳の女性で、10年間にわたり多血管炎性肉芽腫症（GPA）を患い、免疫抑制剤であるリツキシマブ（MabThera、Roche、ドイツ）を服用していた。左側の涙嚢瘤と急性涙嚢炎の再発を繰り返していた（図1）。以前、両側のFESS手術を受け、その後、右側にレーザーDCRを実施し、さらに両側に外部DCRを行ったが、いずれも成功しなかった。しかし、右側はその後無症状のままであった。
図1. 軸位MRIにより、左側の涙嚢瘤（分泌物で満たされた拡大涙嚢；赤い矢印）が明確に示されている。
検査
内視鏡検査では、両側の鼻腔に広範な破壊と瘢痕形成が確認された（図2）。左側には小さな開口があり、加圧下での洗浄では部分的に開存していた（図3）。
図2. 左側の内視鏡画像では、解剖構造の広範な破壊が示されている（S - 鼻中隔、NW - 鼻壁、赤い矢印 - 過去のDCR手術後の瘢痕を示す）。
図3. 図2と同じ画像。開口部から細い液流が流れ出ていることに注意（赤い矢印）。
CTおよびMRIスキャンでは、副鼻腔の空気化が認められず、骨破壊の病巣と大量の瘢痕組織が確認された。鼻腔の解剖構造は完全に乱れていた（図4-5）。
図4. 軸位CTスキャンでは、右上顎洞の残存換気（青い矢印）、骨破壊、左上顎洞の無換気（赤い矢印）、および鼻中隔の破壊（黄色い矢印）が示されている。
図5. 冠状CTスキャンでは、副鼻腔の無換気と鼻腔解剖の変形が確認される。
これらの病変は、Medical Imaging XR（MedicalHolodeck、スイス）ソフトウェアを使用したCTおよびMRI画像のボリュメトリック3Dレンダリングによって可視化され、病的に変化した頭蓋顔面解剖のより良い評価が可能になった（図6-9）。
図6. Medical Imaging XRの3DレンダリングされたCT画像は、右上顎洞の残存換気を示している（緑の矢印）。
図7. Medical Imaging XRの3DレンダリングされたCT画像は、左上顎洞壁の骨破壊を示している。.
図8. Medical Imaging XRの3DレンダリングされたCT画像は、鼻中隔欠損を示している（緑の矢印）。
図9. Medical Imaging XRの3DレンダリングされたMRI画像は、上顎洞が軟部組織で完全に充填されていることを示している（緑の矢印 - 右上顎洞、青の矢印 - 左上顎洞）。
手術手技
4mmの冠動脈バルーンカテーテル（Boston Scientific、米国）を使用し、患者の左側にバルーン涙管形成術を実施した（図10）。以前のDCR手術後に発生した瘢痕組織に切開を行った（図11）。バルーンカテーテルは涙小管、涙嚢、切開された瘢痕組織を通じて鼻腔に挿入された。カテーテルは8気圧で90秒間膨張させた後、減圧し除去された（図12-13）。新生開口周囲の瘢痕組織を除去した後、マイトマイシンCが適用された。術後すぐに明確な内共通開口が確認された。術後3か月の時点で、開口は大きく、解剖学的に正しく、機能的に開存していた。6か月のフォローアップでは、患者は無症状であり、免疫抑制療法を継続していた（図14-15）。
図10. 冠動脈バルーンカテーテル。
図11. 左鼻腔の内視鏡画像：過去のDCR手術による瘢痕組織に切開を施行。
図12. バルーン涙管形成術：ガイドワイヤー上にバルーンカテーテルを挿入。
図13. 左鼻腔の内視鏡画像：バルーン涙管形成術（A- ガイドワイヤーの挿入、B - バルーンカテーテルの膨張、C - バルーンカテーテルの収縮；拡大した開口に注目）。
図14. 左鼻腔の内視鏡画像：術後1か月の開口（開口内のシリコンステントに注目）。
図15. 術後6か月の左鼻腔の内視鏡画像（赤い矢印が開存した開口を指している）。
参考文献
多血管炎性肉芽腫症の症例における涙液排出障害の治療は困難を伴います。この治療は、病気が寛解し、鼻腔内の炎症が存在しない状態であり、かつ患者が免疫抑制療法を受けている場合にのみ実施可能です。本例は、バルーン補助涙管形成術がウェゲナー肉芽腫症の患者におけるDCR手術失敗例に対する有効な解決策となり得ることを示しています。
参考文献
I. Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis with Polyangiitis. [Updated 2022 Dec 5].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
II. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, Chatziralli I. Ocular Manifestations of Granulomatosis with
Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Jun;8(2):227-234. doi:
10.1007/s40123-019-0176-8. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30875067; PMCID: PMC6513923.
III. Ali MJ. Principles and practice of lacrimal surgery. Singapore: Springer 2018
IV. Gupta N. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Singapore: Springer: 2021
V. Kwan AS, Rose GE. Lacrimal drainage surgery in Wegener's granulomatosis. Br J Ophthalmol. 2000
Mar;84(3):329-31. doi: 10.1136/bjo.84.3.329. PMID: 10684848; PMCID: PMC1723393.
VI. Vinciguerra A, Indelicato P, Giordano Resti A, Bussi M, Trimarchi M. Long-term results of a balloon-assisted
endoscopic approach in failed dacryocystorhinostomies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Apr;279(4):1929-1935.
doi: 10.1007/s00405-021-06975-3. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34251520; PMCID: PMC8273032.
VII. Nowak R, Ali MJ. Endoscopic Coronary Catheter Dacryoplasty for Failed DCR in Wegener's Granulomatosis. Ocul
Immunol Inflamm. 2023 Apr;31(3):599-600. doi: 10.1080/09273948.2022.2032200. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113738.
