Réalité Virtuelle dans la Dacryoplastie Endoscopique
Dacryoplastie endoscopique (DCP) pour l’échec de la dacryocystorhinostomie (DCR) dans la granulomatose avec polyangéite (GPA)
Rafal Nowak, MD, PhDDépartement d’ophtalmologie, Institut Militaire de Médecine, Varsovie, Pologne
Correspondance à : drrafal007@gmail.com
Introduction
La granulomatose avec polyangéite (GPA ; granulomatose de Wegener) est une maladie rare d’étiologie inconnue. Son évolution implique une inflammation nécrosante des vaisseaux sanguins de petite et moyenne taille, ainsi que la formation de granulomes. Elle affecte généralement les voies respiratoires supérieures et inférieures, les reins et, plus rarement, d’autres localisations. Le traitement standard repose sur l’immunosuppression et, en cas de succès, conduit à une rémissionI. La GPA entraîne souvent une obstruction du drainage lacrymal au niveau du canal nasolacrymalII. Cette condition peut provoquer une épiphora excessive ainsi qu’une dacryocystite chronique et aiguëIII.
L’obstruction du canal nasolacrymal est généralement traitée par une dacryocystorhinostomie (DCR), un acte chirurgical consistant à créer une voie fonctionnelle permettant aux larmes de s’écouler dans la cavité nasale par la réalisation d’une ostéotomie et l’ouverture directe du sac lacrymal dans la cavité nasale. Elle peut être réalisée par une approche externe ou endonasale. Une DCR ayant échoué à plusieurs reprises est rare et représente un défi chirurgicalIV. Un échec de la dacryocystorhinostomie peut être dû à des modifications inflammatoires chroniques de la cavité nasale, souvent observées dans la GPAV.
Une autre procédure utilisée pour le traitement de l’obstruction du drainage lacrymal est la dacryoplastie endoscopique (DCP). Cette intervention consiste à introduire un cathéter à ballonnet dans le canal nasolacrymal et à le gonfler sous haute pression afin de dilater la sténose. Certains auteurs ont constaté que la DCP avec des cathéters à ballonnet de plus grande taille était également efficace dans la prise en charge des échecs de DCRVI.
Cette étude présente le cas d’un patient diagnostiqué avec une granulomatose avec polyangéite, ayant subi plusieurs échecs de DCR dans le passé et ayant finalement été opéré par dacryoplastie endoscopiqueVII.
Antécédents Médicaux
Une femme adulte de 73 ans, atteinte de granulomatose avec polyangéite depuis 10 ans et recevant un traitement immunosuppresseur à base de rituximab (MabThera, Roche, Allemagne), a présenté un dacryocèle du côté gauche avec des épisodes récurrents de dacryocystite aiguë (Fig. 1). Elle avait auparavant subi une chirurgie FESS des deux côtés, puis une DCR au laser du côté droit, suivie d’une DCR externe des deux côtés – aucune n’ayant été couronnée de succès. Cependant, le côté droit est resté asymptomatique par la suite.
Figure 1. L’IRM axiale montre un dacryocèle bien défini du côté gauche (sac lacrymal élargi rempli de sécrétions ; flèche rouge).
Examen
Une évaluation endoscopique a révélé une destruction étendue avec cicatrisation dans les deux cavités nasales (Fig. 2). Du côté gauche, un petit ostium était présent. Il était partiellement perméable lors de l’irrigation sous pression (Fig. 3).
Figure 2. L’endoscopie du côté gauche montre une destruction anatomique étendue (S - septum, NW - paroi nasale, flèche rouge - indique la cicatrice après une chirurgie DCR précédente).
Figure 3. La même image que la Figure 2, notez un mince filet de liquide sortant de l’ostium (flèche rouge).
Les scanners CT et IRM ont montré une absence d’aération des sinus paranasaux, des foyers de destruction osseuse et une quantité significative de tissu cicatriciel. L’anatomie de la cavité nasale était complètement perturbée (Fig. 4-5).
Figure 4. Le scanner CT axial montre une aération résiduelle du sinus maxillaire droit (flèche bleue), une destruction osseuse et une absence d’aération du sinus maxillaire gauche (flèche rouge), ainsi qu’une destruction du septum nasal (flèche jaune).
Figure 5. Le scanner CT coronal montre une absence d’aération des sinus paranasaux et une déformation de l’anatomie de la cavité nasale.
Ces lésions ont été visualisées grâce au rendu volumétrique 3D des images de CT et d’IRM avec le logiciel Medical Imaging XR (MedicalHolodeck, Suisse), permettant une meilleure évaluation de l’anatomie craniofaciale altérée pathologiquement (Fig. 6-9).
Figure 6. Le scanner CT 3D rendu par Medical Imaging XR montre une aération résiduelle du sinus maxillaire droit (flèche verte).
Figure 7. Le scanner CT 3D rendu par Medical Imaging XR montre une destruction osseuse des parois du sinus maxillaire gauche..
Figure 8. Le scanner CT 3D rendu par Medical Imaging XR montre un défaut du septum nasal (flèche verte).
Figure 9. L’IRM 3D rendue par Medical Imaging XR montre des sinus maxillaires complètement remplis de tissu mou (flèche verte - sinus maxillaire droit, flèche bleue - sinus maxillaire gauche).
Procédure Chirurgicale
Un cathéter à ballonnet coronaire de 4 mm (Boston Scientific, États-Unis) a été utilisé pour réaliser une dacryoplastie à ballonnet sur le côté gauche du patient (Fig. 10). Une incision a été pratiquée dans le tissu cicatriciel formé après la chirurgie DCR précédente (Fig. 11). Le cathéter à ballonnet a été introduit dans la cavité nasale à travers le canal lacrymal, le sac lacrymal et le tissu cicatriciel incisé. Le ballonnet a été gonflé à 8 atm pendant 90 secondes, puis dégonflé et retiré (Fig. 12-13). Après débridement des tissus cicatriciels périphériques du néo-ostium, de la Mitomycine-C a été appliquée. Une ouverture interne commune significative était visible immédiatement après l’opération. L’ostium était grand, anatomiquement correct et fonctionnellement perméable lors du suivi à 3 mois. À six mois de suivi, le patient était asymptomatique et poursuivait son traitement immunosuppresseur (Fig. 14-15).
Figure 10. Cathéter à ballonnet coronaire.
Figure 11. Vue endoscopique de la cavité nasale gauche : incision pratiquée dans le tissu cicatriciel formé après la chirurgie DCR précédente.
Figure 12. Dacryoplastie par ballonnet : cathéter à ballonnet introduit sur un fil guide.
Figure 13. Vue endoscopique de la cavité nasale gauche : dacryoplastie par ballonnet (A- introduction du fil guide, B - gonflage du cathéter à ballonnet, C - dégonflage du cathéter à ballonnet ; noter l’agrandissement de l’ostium).
Figure 14. Vue endoscopique de la cavité nasale gauche : ostium à 1 mois après la chirurgie (noter le stent en silicone à l’intérieur de l’ostium).
Figure 15. Vue endoscopique de la cavité nasale gauche à 6 mois après la chirurgie (la flèche rouge indique l’ostium perméable).
Références
Le traitement de l’obstruction du drainage lacrymal dans les cas de granulomatose avec polyangéite est complexe. Il ne peut être réalisé que lors de la rémission de la maladie, lorsque l’inflammation dans la cavité nasale est absente et que le patient est sous traitement immunosuppresseur. L’exemple présenté ici montre que la dacryoplastie assistée par ballonnet peut être une solution efficace pour les cas d’échec de la DCR chez les patients atteints de granulomatose de Wegener.
Références
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