Realidad Virtual en la Dacrioplastia Endoscópica
Dacrioplastia endoscópica (DCP) para el fracaso de la dacriocistorrinostomía (DCR) en la granulomatosis con poliangeítis (GPA)
Rafal Nowak, MD, PhDDepartamento de Oftalmología, Instituto Militar de Medicina, Varsovia, Polonia
Correspondencia a: drrafal007@gmail.com
Introducción
La granulomatosis con poliangeítis (GPA; granulomatosis de Wegener) es una enfermedad rara de etiología desconocida. En su curso, hay inflamación necrosante de vasos sanguíneos pequeños y medianos, así como formación de granulomas. Por lo general, afecta las vías respiratorias superiores e inferiores, los riñones y, con menos frecuencia, otras localizaciones. El tratamiento estándar se basa en la inmunosupresión y, si tiene éxito, conduce a la remisiónI. La GPA a menudo causa obstrucción del drenaje lagrimal a nivel del conducto nasolagrimalII. Esta condición puede causar epífora excesiva, así como dacriocistitis crónica y agudaIII.
La obstrucción del conducto nasolagrimal se trata rutinariamente con el procedimiento quirúrgico de dacriocistorrinostomía (DCR), que consiste en la creación de una vía funcional para que las lágrimas drenen hacia la cavidad nasal mediante la realización de una osteotomía y la apertura del saco lagrimal directamente en la cavidad nasal. Puede realizarse mediante un abordaje externo o endonasal. La DCR que ha fallado múltiples veces es poco común y supone un desafío quirúrgicoIV. Una dacriocistorrinostomía sin éxito puede deberse a cambios inflamatorios crónicos en la cavidad nasal, los cuales se encuentran con frecuencia en la GPAV.
Otro procedimiento utilizado en el tratamiento de la obstrucción del drenaje lagrimal es la dacrioplastia endoscópica (DCP). En esta cirugía, se introduce un catéter con balón en el conducto nasolagrimal y se infla a alta presión para dilatar la estenosis. Algunos autores han encontrado que la DCP con catéteres de balón de mayor tamaño también ha sido exitosa en el manejo de fallos en cirugías de DCRVI.
Este estudio presenta el caso de un paciente con diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis, quien se sometió a cirugías de DCR sin éxito en el pasado y finalmente fue operado mediante el procedimiento de dacrioplastia endoscópicaVII.
Historia Médica
Una mujer adulta de 73 años que padecía granulomatosis con poliangeítis desde hacía 10 años, y que recibía tratamiento inmunosupresor con rituximab (MabThera, Roche, Alemania), presentó un dacriocele en el lado izquierdo con episodios recurrentes de dacriocistitis aguda (Fig. 1). Anteriormente, se había sometido a una cirugía FESS en ambos lados, seguida de un procedimiento de DCR con láser en el lado derecho y posteriormente a una DCR externa en ambos lados, ninguna de las cuales fue exitosa. Sin embargo, el lado derecho permaneció asintomático después.
Figura 1. La resonancia magnética axial muestra un dacriocele bien definido en el lado izquierdo (saco lagrimal agrandado lleno de secreción; flecha roja).
Examen
Una evaluación por endoscopia reveló una destrucción extensa con cicatrices en ambas cavidades nasales (Fig. 2). En el lado izquierdo, había un pequeño ostium. Estaba parcialmente permeable en la irrigación bajo presión (Fig. 3).
Figura 2. La endoscopia del lado izquierdo muestra una destrucción extensa de la anatomía (S - tabique, NW - pared nasal, flecha roja - señala la cicatriz de una cirugía DCR previa).
Figura 3. La misma imagen que en la Figura 2, se observa un pequeño hilo de líquido saliendo del ostium (flecha roja).
Las tomografías computarizadas y resonancias magnéticas mostraron ausencia de aireación en los senos paranasales, focos de destrucción ósea y una cantidad significativa de tejido cicatricial. La anatomía de la cavidad nasal estaba completamente alterada (Fig. 4-5).
Figura 4. La tomografía computarizada axial muestra una aireación residual del seno maxilar derecho (flecha azul), destrucción ósea y ausencia de aireación en el seno maxilar izquierdo (flecha roja), y destrucción del tabique nasal (flecha amarilla).
Figura 5. La tomografía computarizada coronal muestra ausencia de aireación en los senos paranasales y deformación de la anatomía de la cavidad nasal.
Estas lesiones fueron visualizadas con renderización 3D volumétrica de las imágenes de TC y RM utilizando el software Medical Imaging XR (MedicalHolodeck, Suiza), lo que permitió una mejor evaluación de la anatomía craneofacial alterada patológicamente (Fig. 6-9).
Figura 6. La tomografía computarizada 3D renderizada con Medical Imaging XR muestra una aireación residual del seno maxilar derecho (flecha verde).
Figura 7. La tomografía computarizada 3D renderizada con Medical Imaging XR muestra destrucción ósea en las paredes del seno maxilar izquierdo..
Figura 8. La tomografía computarizada 3D renderizada con Medical Imaging XR muestra un defecto en el tabique nasal (flecha verde).
Figura 9. La resonancia magnética 3D renderizada con Medical Imaging XR muestra los senos maxilares completamente llenos de tejido blando (flecha verde - seno maxilar derecho, flecha azul - seno maxilar izquierdo).
Procedimiento Quirúrgico
Se utilizó un catéter con balón coronario de 4 mm (Boston Scientific, EE.UU.) para realizar una dacrioplastia con balón en el lado izquierdo del paciente (Fig. 10). Se realizó una incisión en el tejido cicatricial desarrollado tras la cirugía DCR previa (Fig. 11). El catéter con balón se introdujo en la cavidad nasal a través del canalículo lagrimal, el saco lagrimal y el tejido cicatricial incisionado. El catéter se infló a 8 atm durante 90 segundos, luego se desinfló y se retiró (Fig. 12-13). Después de eliminar los tejidos cicatriciales periféricos del neo-óstium, se aplicó Mitomicina-C. Se observó una abertura común interna significativa en el período postoperatorio inmediato. El óstium era grande, anatómicamente correcto y funcionalmente permeable en el seguimiento a 3 meses. A los seis meses de seguimiento, el paciente estaba libre de síntomas y continuaba recibiendo tratamiento inmunosupresor (Fig. 14-15).
Figura 10. Catéter con balón coronario.
Figura 11. Vista endoscópica de la cavidad nasal izquierda: se realiza una incisión en el tejido cicatricial formado tras la cirugía DCR previa.
Figura 12. Dacrioplastia con balón: introducción del catéter con balón sobre un cable guía.
Figura 13. Vista endoscópica de la cavidad nasal izquierda: dacrioplastia con balón (A- introducción del cable guía, B - inflado del catéter con balón, C - desinflado del catéter con balón; nótese el agrandamiento del óstium).
Figura 14. Vista endoscópica de la cavidad nasal izquierda: óstium a 1 mes después de la cirugía (nótese la prótesis de silicona dentro del óstium).
Figura 15. Vista endoscópica de la cavidad nasal izquierda a los 6 meses después de la cirugía (la flecha roja señala el óstium permeable).
Referencias
El tratamiento de la obstrucción del drenaje lagrimal en casos de granulomatosis con poliangeítis es un desafío. Es posible realizarlo solo durante la remisión de la enfermedad, cuando el proceso inflamatorio en la cavidad nasal no está presente y el paciente está bajo tratamiento inmunosupresor. El presente ejemplo muestra que la dacrioplastia asistida con balón puede ser una solución efectiva en casos de fracaso de la DCR en pacientes con granulomatosis de Wegener.
Referencias
I. Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis with Polyangiitis. [Updated 2022 Dec 5].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
II. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, Chatziralli I. Ocular Manifestations of Granulomatosis with
Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Jun;8(2):227-234. doi:
10.1007/s40123-019-0176-8. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30875067; PMCID: PMC6513923.
III. Ali MJ. Principles and practice of lacrimal surgery. Singapore: Springer 2018
IV. Gupta N. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Singapore: Springer: 2021
V. Kwan AS, Rose GE. Lacrimal drainage surgery in Wegener's granulomatosis. Br J Ophthalmol. 2000
Mar;84(3):329-31. doi: 10.1136/bjo.84.3.329. PMID: 10684848; PMCID: PMC1723393.
VI. Vinciguerra A, Indelicato P, Giordano Resti A, Bussi M, Trimarchi M. Long-term results of a balloon-assisted
endoscopic approach in failed dacryocystorhinostomies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Apr;279(4):1929-1935.
doi: 10.1007/s00405-021-06975-3. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34251520; PMCID: PMC8273032.
VII. Nowak R, Ali MJ. Endoscopic Coronary Catheter Dacryoplasty for Failed DCR in Wegener's Granulomatosis. Ocul
Immunol Inflamm. 2023 Apr;31(3):599-600. doi: 10.1080/09273948.2022.2032200. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113738.
