内窥镜泪道成形术中的虚拟现实
用于多血管炎性肉芽肿症（GPA）中失败的泪囊鼻腔吻合术（DCR）的内窥镜泪道成形术（DCP）
Rafal Nowak, MD, PhD眼科系，华沙军医研究所，波兰
通讯至： drrafal007@gmail.com
介绍
多血管炎性肉芽肿症（GPA；Wegener肉芽肿）是一种病因不明的罕见疾病。在其过程中，小型和中型血管发生坏死性炎症，并形成肉芽肿。通常，它影响上、下呼吸道、肾脏，较少涉及其他部位。标准治疗基于免疫抑制，如果成功，可导致缓解I。GPA 经常导致泪道引流阻塞，特别是在鼻泪管水平II。这一状况可能引起过度流泪（溢泪），以及慢性和急性泪囊炎III。
鼻泪管阻塞通常通过泪囊鼻腔吻合术（DCR）进行手术治疗，该手术通过截骨术创建一个功能性通道，使眼泪直接排入鼻腔，同时打开泪囊。DCR可以通过外部或鼻内途径进行。多次失败的DCR较为罕见，并且构成了手术上的挑战IV。失败的泪囊鼻腔吻合术可能是由于鼻腔慢性炎症变化引起的，而这在GPA患者中经常出现V。
另一种用于治疗泪道引流阻塞的手术是内窥镜泪道成形术（DCP）。在该手术中，将球囊导管插入鼻泪管，并以高压充气，以扩张狭窄部位。一些研究者发现，使用更大尺寸的球囊导管的DCP在治疗失败的DCR手术中也取得了一定的成功VI。
本研究介绍了一例确诊为多血管炎性肉芽肿症（GPA）的患者，该患者此前曾接受过多次失败的泪囊鼻腔吻合术（DCR），最终接受了内窥镜泪道成形术（DCP）VII。
病史
一名73岁的女性患者，患有多血管炎性肉芽肿症（GPA）10年，并接受利妥昔单抗（MabThera，Roche，德国）免疫抑制治疗，表现为左侧泪囊肿，并伴有反复急性泪囊炎发作（图1）。她曾接受双侧FESS手术，随后在右侧进行了激光DCR手术，之后又进行了双侧外部DCR手术，但均未成功。然而，右侧术后未再出现症状。
图1. 轴位MRI显示左侧界限清晰的泪囊肿（扩大的泪囊内充满分泌物；红色箭头）。
检查
内窥镜检查显示两侧鼻腔存在大面积破坏和瘢痕形成（图2）。在左侧，存在一个小的开口。加压冲洗时部分通畅（图3）。
图2. 左侧鼻内窥镜显示解剖结构的严重破坏（S - 鼻中隔，NW - 鼻壁，红色箭头 - 指向先前DCR手术后的瘢痕）。
图3. 与图2相同的图像，注意有一股细流从开口处流出（红色箭头）。
CT和MRI扫描显示副鼻窦无通气，存在骨破坏灶以及大量瘢痕组织。鼻腔的解剖结构完全紊乱（图4-5）。
图4. 轴位CT扫描显示右侧上颌窦残余通气（蓝色箭头）、骨破坏及左侧上颌窦无通气（红色箭头），以及鼻中隔破坏（黄色箭头）。
图5. 冠状CT扫描显示副鼻窦无通气，鼻腔解剖结构变形。
使用 Medical Imaging XR 软件（MedicalHolodeck，瑞士）对CT和MRI图像进行体积3D渲染，可更好地评估病理性改变的颅面解剖结构（图6-9）。
图6. Medical Imaging XR 3D渲染CT显示右侧上颌窦残余通气（绿色箭头）。
图7. Medical Imaging XR 3D渲染CT显示左侧上颌窦壁的骨破坏。.
图8. Medical Imaging XR 3D渲染CT显示鼻中隔缺损（绿色箭头）。
图9. Medical Imaging XR 3D渲染MRI显示上颌窦完全被软组织填充（绿色箭头 - 右侧上颌窦，蓝色箭头 - 左侧上颌窦）。
手术过程
使用了一根4毫米冠状动脉球囊导管（Boston Scientific，美国）在患者左侧进行球囊泪道成形术（图10）。在先前DCR手术形成的瘢痕组织上进行了切口（图11）。球囊导管通过泪小管、泪囊及切开的瘢痕组织进入鼻腔。导管充气至8个大气压，保持90秒后放气并移除（图12-13）。在去除新生开口周围的瘢痕组织后，应用了丝裂霉素C。术后即刻可见明显的内共同开口。术后三个月随访时，开口较大，解剖结构正确且功能正常。六个月随访时，患者无症状，并仍在接受免疫抑制治疗（图14-15）。
图10. 冠状动脉球囊导管。
图11. 左侧鼻腔的内窥镜视图：在先前DCR手术形成的瘢痕组织上进行切口。
图12. 球囊泪道成形术：球囊导管在导丝上插入。
图13. 左侧鼻腔的内窥镜视图：球囊泪道成形术（A- 导丝插入，B - 球囊导管充气，C - 球囊导管放气；注意扩大的开口）。
图14. 左侧鼻腔的内窥镜视图：术后1个月的开口（注意开口内的硅胶支架）。
图15. 术后6个月左侧鼻腔的内窥镜视图（红色箭头指示通畅的开口）。
参考文献
在多血管炎性肉芽肿症患者中，泪道引流阻塞的治疗具有挑战性。只有在疾病缓解期、鼻腔内无炎症过程，并且患者正在接受免疫抑制治疗时，才能进行该治疗。本研究表明，球囊辅助泪道成形术可能是治疗Wegener肉芽肿患者DCR失败病例的有效方法。
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