الواقع الافتراضي في رأب القناة الدمعية بالمنظار
رأب القناة الدمعية بالمنظار (DCP) لحالات فشل مفاغرة كيس الدمع مع الأنف (DCR) في التهاب الأوعية الدموية الحبيبي (GPA)
رافال نواك، MD، PhDقسم طب العيون، المعهد الطبي العسكري، وارسو، بولندا
المراسلة إلى: drrafal007@gmail.com
المقدمة
التهاب الأوعية الدموية الحبيبي (GPA؛ ورم فيجنر الحبيبي) هو مرض نادر ذو سبب غير معروف. خلال تطوره، يحدث التهاب نخرّي في الأوعية الدموية الصغيرة والمتوسطة، بالإضافة إلى تكوين أورام حبيبية. عادةً ما يؤثر على الجهاز التنفسي العلوي والسفلي، الكلى، وأحيانًا أماكن أخرى. يعتمد العلاج القياسي على كبت المناعة، وإذا كان ناجحًا - يؤدي إلى الهدوءI. غالبًا ما يسبب GPA انسداد تصريف الدموع عند مستوى القناة الدمعية الأنفيةII. قد يؤدي هذا إلى تدفق دموع مفرط، بالإضافة إلى التهاب كيس الدمع المزمن والحادIII.
يتم علاج انسداد القناة الدمعية الأنفية بشكل روتيني من خلال إجراء جراحي يُعرف باسم مفاغرة كيس الدمع مع الأنف (DCR)، والذي يتضمن إنشاء مسار وظيفي لتصريف الدموع إلى تجويف الأنف من خلال إجراء قطع عظمي وفتح الكيس الدمعي مباشرة إلى تجويف الأنف. يمكن إجراؤها عبر نهج خارجي أو داخلي عبر الأنف. يُعد فشل DCR المتكرر أمرًا نادرًا ويمثل تحديًا جراحيًاIV. قد يكون فشل مفاغرة كيس الدمع مع الأنف ناتجًا عن التغيرات الالتهابية المزمنة في تجويف الأنف، والتي غالبًا ما تُلاحظ عند مرضى GPAV.
إجراء آخر يُستخدم لعلاج انسداد تصريف الدموع هو رأب القناة الدمعية بالمنظار (DCP). في هذه الجراحة، يتم إدخال قسطرة بالونية في القناة الدمعية الأنفية ويتم نفخها بضغط عالٍ لتوسيع التضيق. وجد بعض الباحثين أن استخدام قساطر البالون ذات الحجم الأكبر في DCP كان ناجحًا أيضًا في إدارة حالات فشل عمليات DCRVI.
تقدم هذه الدراسة حالة مريض تم تشخيصه بالتهاب الأوعية الدموية الحبيبي (GPA)، والذي خضع لعدة عمليات DCR غير ناجحة في السابق، وأخيرًا أُجريت له عملية رأب القناة الدمعية بالمنظارVII.
التاريخ الطبي
مريضة تبلغ من العمر 73 عامًا تعاني من التهاب الأوعية الدموية الحبيبي (GPA) لمدة 10 سنوات، وكانت تتلقى علاجًا مثبطًا للمناعة باستخدام ريتوكسيماب (MabThera، Roche، ألمانيا)، حيث ظهرت عليها حالة دمعي جلدي في الجانب الأيسر مع نوبات متكررة من التهاب كيس الدمع الحاد (الشكل 1). كانت قد خضعت سابقًا لجراحة FESS على كلا الجانبين، ثم لعملية DCR بالليزر على الجانب الأيمن، تلاها إجراء DCR خارجي على كلا الجانبين – ولم ينجح أي منهما. ومع ذلك، ظل الجانب الأيمن بدون أعراض بعد ذلك.
الشكل 1. التصوير بالرنين المغناطيسي المحوري يُظهر دمعي جلدي محدد بوضوح في الجانب الأيسر (كيس دمعي متضخم مليء بالإفرازات؛ السهم الأحمر).
الفحص
كشفت الفحوصات بالمنظار عن تدمير واسع النطاق مع تندب في كل من تجويفي الأنف (الشكل 2). في الجانب الأيسر، كان هناك فتحة صغيرة. كانت مفتوحة جزئيًا عند الري تحت الضغط (الشكل 3).
الشكل 2. يُظهر التنظير الداخلي للجانب الأيسر تدميرًا واسع النطاق للبنية التشريحية (S - الحاجز الأنفي، NW - جدار الأنف، السهم الأحمر - يشير إلى الندبة بعد جراحة DCR السابقة).
الشكل 3. نفس الصورة كما في الشكل 2، لاحظ تدفقًا رقيقًا من السائل يخرج من الفتحة (السهم الأحمر).
أظهرت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي عدم وجود تهوية في الجيوب الأنفية، مع بؤر تدمير عظمي وكمية كبيرة من النسيج الندبي. كان التشريح الطبيعي لتجويف الأنف مضطربًا تمامًا (الشكل 4-5).
الشكل 4. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب المحوري تهوية متبقية في الجيب الفكي الأيمن (السهم الأزرق)، وتدميرًا عظميًا وعدم وجود تهوية في الجيب الفكي الأيسر (السهم الأحمر)، وتدمير الحاجز الأنفي (السهم الأصفر).
الشكل 5. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب الإكليلي عدم وجود تهوية في الجيوب الأنفية وتشوهًا في تشريح تجويف الأنف.
تمت رؤية هذه الآفات باستخدام تقنية التصوير ثلاثي الأبعاد الحجمي لصور الأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي عبر برنامج Medical Imaging XR (MedicalHolodeck، سويسرا)، مما أتاح تقييمًا أفضل للتشريح القحفي الوجهي المتغير مرضيًا (الشكل 6-9).
الشكل 6. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد المُقدم عبر Medical Imaging XR تهوية متبقية في الجيب الفكي الأيمن (السهم الأخضر).
الشكل 7. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد عبر Medical Imaging XR تدميرًا عظميًا في جدران الجيب الفكي الأيسر..
الشكل 8. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد عبر Medical Imaging XR عيبًا في الحاجز الأنفي (السهم الأخضر).
الشكل 9. يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد عبر Medical Imaging XR امتلاء الجيوب الفكية بالكامل بالأنسجة الرخوة (السهم الأخضر - الجيب الفكي الأيمن، السهم الأزرق - الجيب الفكي الأيسر).
الإجراء الجراحي
تم استخدام قسطرة بالونية تاجية بحجم 4 مم (Boston Scientific، الولايات المتحدة الأمريكية) لإجراء رأب القناة الدمعية بالبالون على الجانب الأيسر من المريض (الشكل 10). تم عمل شق في الأنسجة الندبية المتكونة بعد جراحة DCR السابقة (الشكل 11). تم إدخال القسطرة البالونية في تجويف الأنف عبر القناة الدمعية، الكيس الدمعي والأنسجة الندبية المشقوقة. تم نفخ البالون إلى 8 أجواء لمدة 90 ثانية، ثم تم تفريغه وإزالته (الشكل 12-13). بعد إزالة الأنسجة الندبية المحيطة بالفتحة الجديدة، تم تطبيق ميتوميسين-C. كان هناك فتحة داخلية مشتركة كبيرة ومرئية بعد العملية مباشرة. كانت الفتحة كبيرة، صحيحة تشريحيًا وقابلة للنفاذ وظيفيًا عند المتابعة بعد 3 أشهر. بعد ستة أشهر من المتابعة، كان المريض خاليًا من الأعراض ولا يزال يتلقى العلاج المثبط للمناعة (الشكل 14-15).
الشكل 10. قسطرة بالونية تاجية.
الشكل 11. رؤية بالمنظار لتجويف الأنف الأيسر: يتم عمل شق في النسيج الندبي المتكون بعد جراحة DCR السابقة.
الشكل 12. رأب القناة الدمعية بالبالون: يتم إدخال القسطرة البالونية عبر سلك التوجيه.
الشكل 13. رؤية بالمنظار لتجويف الأنف الأيسر: رأب القناة الدمعية بالبالون (A- إدخال سلك التوجيه، B - نفخ القسطرة البالونية، C - تفريغ القسطرة البالونية؛ لاحظ توسع الفتحة).
الشكل 14. رؤية بالمنظار لتجويف الأنف الأيسر: الفتحة بعد شهر واحد من الجراحة (لاحظ الدعامة المصنوعة من السيليكون داخل الفتحة).
الشكل 15. رؤية بالمنظار لتجويف الأنف الأيسر بعد 6 أشهر من الجراحة (السهم الأحمر يشير إلى الفتحة المفتوحة).
المراجع
يعد علاج انسداد تصريف الدموع في حالات التهاب الأوعية الدموية الحبيبي (GPA) أمرًا صعبًا. لا يمكن إجراؤه إلا خلال فترة سكون المرض، عندما لا يكون هناك التهاب في تجويف الأنف، ويكون المريض تحت العلاج المثبط للمناعة. يُظهر هذا المثال الحالي أن رأب القناة الدمعية بمساعدة البالون قد يكون حلاً فعالًا لحالات فشل عملية DCR لدى مرضى ورم فيجنر الحبيبي.
المراجع
I. Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis with Polyangiitis. [Updated 2022 Dec 5].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
II. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, Chatziralli I. Ocular Manifestations of Granulomatosis with
Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Jun;8(2):227-234. doi:
10.1007/s40123-019-0176-8. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30875067; PMCID: PMC6513923.
III. Ali MJ. Principles and practice of lacrimal surgery. Singapore: Springer 2018
IV. Gupta N. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Singapore: Springer: 2021
V. Kwan AS, Rose GE. Lacrimal drainage surgery in Wegener's granulomatosis. Br J Ophthalmol. 2000
Mar;84(3):329-31. doi: 10.1136/bjo.84.3.329. PMID: 10684848; PMCID: PMC1723393.
VI. Vinciguerra A, Indelicato P, Giordano Resti A, Bussi M, Trimarchi M. Long-term results of a balloon-assisted
endoscopic approach in failed dacryocystorhinostomies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Apr;279(4):1929-1935.
doi: 10.1007/s00405-021-06975-3. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34251520; PMCID: PMC8273032.
VII. Nowak R, Ali MJ. Endoscopic Coronary Catheter Dacryoplasty for Failed DCR in Wegener's Granulomatosis. Ocul
Immunol Inflamm. 2023 Apr;31(3):599-600. doi: 10.1080/09273948.2022.2032200. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113738.
